見学会申し込み

参 加 日*

8月23日(木) ホスピス緩和ケアに関心のある方
メールアドレス*

確認用メールアドレス*

再度入力してください

代表者氏名*

年齢  歳
お住まいの市町村*

県外の方は都道府県も入力

職業

専門職の方は選択必須

医師   看護師   薬剤師   MSW
介護福祉士   介護支援専門員(ケアマネジャー)
その他
勤務先名称

連絡先*

いずれかの電話番号を入力

自宅  勤務先  携帯電話
参加人数*

 人
同行者氏名・職業

職業は専門職の方のみ必須

 
 
当院までの交通手段*

車・タクシー → 自家用車の方は当院裏手の駐車場をご利用下さい
公共のバス → 送迎について前日までにご連絡させていただきます
見学目的*

*は必須項目です。